سر فصل‌ها

• معرفی عصب مدیان
• مسیر حرکت و وظایف عصب مدیان
• معرفی سندروم تونل کارپال
• علائم و روشهای تشخیص
• نمونه‌ای از حرکات اصلاحی

عضلات کف دست

عضلات کف دست به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند:

• عضلات ذاتی یا درونی (Intrinsic)
• عضلات بیرونی (Extrinsic)

عضلات ذاتی کاملاً در داخل خود دست قرار دارند و مسئول حرکات دقیق و ظریف انگشتان هستند، در حالی که عضلات بیرونی از ساعد شروع شده و تاندون‌های آن‌ها به کف دست و انگشتان می‌رسند و مسئول حرکات قدرتی‌تر هستند

عضلات درونی یا اینترنسیک دست

• عضلات تنار Thenar muscles: این عضلات برجستگی کف دست که نزدیک شست است را می‌سازند.
• عضلات هیپوتنار Hypothenar muscles: این عضلات برجستگی کوچکتر کف دست در طرف انگشت کوچک را می‌سازند.
• عضلات بین استخوانی یا اینتراوسئوس Interosseous muscles:اینها هفت عضله کوچک هستند که در بین استخوان های متاکارپ قرار گرفته اند و وظیفه آنها دور کردن و نزدیک کردن انگشتان نسبت به یکدیگر است.
• عضلات لومبریکالLumbrical muscles : چهار عضله هستند که از تاندون های خم کننده یا فلکسور عمقی انگشتان منشاء می‌گیرند و به تاندون اکستانسور یا باز کننده انگشت متصل می‌شوند.

عضلات تنار

عصب‌دهی اصلی این عضلات توسط عصب مدیان (Median Nerve) انجام می‌شود.

• دور کننده کوتاه شست Abductor pollicis brevis زیر پوست ناحیه تنار قرار داشته و وظیفه آن این است که شست را به کف دست عمود می‌کند.
• نزدیک کننده شست Adductor pollicis شست را به کف دست نزدیک می‌کند.
• خم کننده کوتاه شست Flexor pollicis brevis شست را از محل مفصل متاکارپوفالانژیال خم می‌کند.
• مقابل کننده شست Opppnens pollicis شست را بلند کرده و در مقابل انگشت کوچک قرار می‌دهد.

عضلات هیپوتنار

عصب‌دهی این عضلات توسط عصب اولنار (Ulnar Nerve) انجام می‌شود.

• کفی کوتاه Palmaris brevis که درست زیر پوست ناحیه هیپوتنار قرار داشته و پوست را چین می‌دهد.
• دور کننده انگشت کوچک Abductor digiti minimi که با انقباض آن انگشت کوچک از انگشت چهارم دور می‌شود.
• خم کننده انگشت کوچک Flexor digiti minimi که با انقباض آن انگشت کوچک از مفصل متاکارپوفالانژیال خم می‌شود.
• مقابل کننده انگشت کوچک Opponens digiti minimi موجب می‌شود انگشت کوچک به شست نزدیک شود.

عضلات لومبریکال

عصب مدیان (Median nerve)

عصب مدیان یکی از سه عصب اصلی در بازو و ساعد است که نقش حیاتی در کنترل حرکت و حس در دست دارد. این عصب از شبکه بازویی، مجموعه‌ای از اعصاب که از گردن و ستون فقرات فوقانی منشأ می‌گیرند، آغاز می‌شود.

عصب مدیان

• عصب مدیان یکی از اعصاب مهم اندام فوقانی بدن است که از شبکه بازویی منشأ می‌گیرد و در ناحیه گردن شروع شده و تا نوک انگشتان دست امتداد می‌یابد.این عصب وظیفه تأمین حس سه و نیم انگشت اول دست (شست، اشاره، میانی و نصف انگشت حلقه) و همچنین عصب‌رسانی به برخی از عضلات دست و ساعد، از جمله عضلات برجستگی تنار را بر عهده دارد. این عصب از طریق مجرایی به نام تونل کارپال در مچ دست وارد کف دست می‌شود و در نهایت به انگشتان می‌رسد.

مسیر حرکت عصب مدیان

• در بازو: عصب مدیان از زیر بغل شروع شده و به سمت پایین بازو حرکت می‌کند. در این مسیر، همراه با شریان بازویی در نزدیکی عضله دو سر قرار می‌گیرد. در این ناحیه، شاخه‌ای برای عصب‌دهی به هیچ عضله‌ای نمی‌دهد.
• در ساعد: در آرنج، از یک شیار در قسمت جلویی آن عبور کرده و وارد ساعد می‌شود. در ساعد، این عصب به بیشتر عضلات خم‌کننده در بخش جلویی ساعد (به جز عضلات خم‌کننده اولنار مچ دست و نیمه داخلی عضله عمقی خم‌کننده انگشتان) عصب‌دهی می‌کند. این عضلات مسئول خم کردن انگشتان و مچ دست هستند.
• در مچ دست و کف دست: عصب مدیان از طریق یک فضای باریک به نام تونل کارپال در مچ دست عبور می‌کند. این تونل توسط استخوان‌های مچ و رباط‌های آن تشکیل شده است. ورود عصب مدیان به کف دست از طریق این تونل، آن را در برابر فشار آسیب‌پذیر می‌کند.

وظایف عصب مدیان

وظیفه عصب مدیان را می‌توان به دو بخش اصلی تقسیم کرد:

• حسی: این عصب مسئول حس در قسمت کف دستی انگشتان شست، اشاره، میانی و نیمه خارجی انگشت حلقه است. این حس شامل لمس، درد، دما و فشار می‌شود. خالص‌ترین محل عصب‌دهی عصب مدیان، نوک انگشت اشاره است.
• حرکتی: عصب مدیان همچنین به عضلات خاصی در دست عصب‌دهی می‌کند که به ما امکان انجام حرکات دقیق و ظریف را می‌دهند. این عضلات شامل عضلات برجستگی کف دست در ناحیه شست (عضلات تنار) و برخی از عضلات کرمی شکل (لومبریکال) هستند که به خم و راست کردن انگشتان کمک می‌کنند.

اما تونل کارپال چیست؟

فضایی است که توسط قوس طبیعی استخوان‌های مچ دست ایجاد می‌شود. سقف تونل کارپال را نواری ضخیم، به نام رباط عرضی مچ دست ایجاد می‌کند؛ درنتیجه، اندازه تونل کارپال به علت محصور شدن توسط استخوان‌ها و رباط عرضی مچ دست، قابل تغییر و افزایش نیست. گاهی برخی از عوامل باعث وارد آمدن فشار بر عصب مدیان در این فضا می‌شوند.

• تونل کارپال یک کانال یا لوله باریک در مچ دست است. این قسمت از مچ دست به عصب مدیان و تاندون‌ها اجازه می‌دهد تا دست و ساعد را به هم متصل کنند. قسمت های این تونل عبارتند از:
• استخوان های کارپال: این استخوانها، کف و کناره‌های تونل کارپ را تشکیل می‌دهند که در یک نیم دایره تشکیل شده‌اند.
• رباط عرضی تونل کارپال: بالای تونل کارپ، رباط با بافت قوی که اجزای تونل را در کنار هم نگه می‌دارد.
• عصب مدیان: این عصب در بیشتر انگشتان دست احساس می‌شود که به پایه انگشت شست و اشاره استحکام می‌بخشد.
• تاندون‌ها: ساختارهای طناب مانند، تاندون‌ها ماهیچه‌های ساعد را به استخوان‌های دست متصل می‌کنند. همچنین آنها به انگشتان و شست اجازه خم شدن می‌دهند.

مشکلات عصب مدیان و سندرم تونل کارپال

• شایع‌ترین مشکلی که برای عصب مدیان پیش می‌آید، سندرم تونل کارپال است. این بیماری زمانی رخ می‌دهد که عصب مدیان در داخل تونل کارپال در مچ دست تحت فشار قرار می‌گیرد.
• در صورت التهاب تاندون‌ها یا تورم در این فضا، فشار بر عصب میانی افزایش یافته و منجر به بروز علائمی همچون گزگز، بی‌حسی، سوزش و درد در انگشتان شست، اشاره، میانی و نیمی از انگشت حلقه می‌شود. این علائم معمولاً در شب تشدید شده و ممکن است با ضعف عضلات کف دست همراه شوند.
• اندازه تونل کارپال در برخی افراد ممکن است کوچک‌تر از حد متوسط باشد. این مسئله می‌تواند ارثی باشد.
• زنان به‌طور متوسط اندازه تونل کارپال کوچک‌تری نسبت به مردان دارند. بنابراین زنان بیشتر در معرض ابتلا به تنگی کانال مچ دست هستند.

تونل کارپال در حالت نرمال

علل سندروم تونل کارپال

• وراثت: تونل کارپال ممکن است در برخی افراد کوچک تر بوده یا تفاوت های آناتومیک که فضای عصب را تغییر می دهد وجود داشته باشد که این اختلالات می توانند به طور ارثی در خانواده فرد وجود داشته باشند.
• استفاده مکرر از دست:تکرار مکرر حرکت یکسان دست و مچ، یا فعالیت های طولانی مدت ممکن است تاندون ها را ملتهب کرده و باعث تورم و ایجاد فشار روی عصب شود.
• موقعیت دست و مچ: انجام فعالیت هایی که شامل خم کردن شدید یا صاف کردن شدید دست و مچ برای طولانی مدت می شود، می‌تواند فشار را روی عصب زیاد کند.
• بارداری: علت سندروم تونل کارپالدر دوران بارداری تغییرات هورمونی است. افزایش سطح هورمون‌های استروژن و پروژسترون باعث احتباس آب در بدن شده و در نتیجه، مچ دست متورم می‌شود. این تورم به عصب مدیان فشار آورده وعلائم تونل کارپال را به دنبال دارد. افزایش وزن در دوران بارداری نیز می‌تواند به تورم مچ دست و تشدید این عارضه کمک کند.
• حرکات تکراری: افرادی که کارهای دستی تکراری انجام می‌دهند، مثل تایپیست‌ها، نجاران، مکانیک‌ها یا کسانی که زیاد با موس و کیبورد کار می‌کنند، بیشتر در معرض این سندروم هستند.
• بیماری های دیگر: دیابت، آرتریت روماتوئید و اختلالات غده تیروئید بیماری هایی هستند که می توانند با سندروم تونل کارپال همراهی داشته باشند.
• آسیب‌های فیزیکی: شکستگی، دررفتگی یا ضربه به مچ دست نیز می‌تواند باعث تنگی تونل کارپال شود.

علائم سندرم تونل کارپال

• بی حسی، مور مور شدن، احساس سوزش و درد در درجه اول در شست، انگشت اشاره و انگشت حلقه.
• احساس گاه گاه وارد شدن شوک که به شست و انگشت اشاره و انگشت حلقه کشیده می شود.
• درد یا مور مور شدن که ممکن است تا ساعد و به سمت شانه کشیده شود.
• ضعف و حرکت نامناسب دست که انجام حرکات درست، مثل باز و بست کردن دکمه های لباس را مشکل می‌کند.
• افتادن اجسام از دست به علت ضعف، بی حسی یا از دست دادن حس موقعیت
• در بیشتر موارد، علائم سندروم تونل کارپال به تدریج و بدون هیچ آسیب جدی آغاز می‌شود. بسیاری از بیماران در اوایل حس می‌کنند علائمشان می‌آید و می‌رود. با این حال، با بدتر شدن شرایط، علائم ممکن است با تناوب بیشتری رخ داده و برای طول مدت زمان بیشتری پایدار شوند.
• علائم شبانه بسیار شایع هستند. به این علت که بسیاری از افراد ممکن است با دستان به حالت خمیده بخوابند، ممکن است هنگام بیدار شدن علائم تشدید شود. در طی روز، علائم غالباً هنگام نگه داشتن بلند مدت اجسام با مچ خمیده به جلو یا عقب مثل زمان استفاده از تلفن، رانندگی یا خواندن کتاب رخ می‌دهند.
• بسیاری از بیماران حس می‌کنند تکان دادن یا حرکت دادن دست علائمشان را کاهش می‌دهد.

ضعیف و آب شدن عضلات ناحیه تنار

ضعیف و آب شدن عضلات ناحیه تنار از علائم قابل مشاهده این اختلال می‌باشد.

روشها و معاینات تشخیصی

• تست تینل
• تست فالن
• تست دورکان

تست تینل

در تست تینل(Tinel)، با انگشت سبابه ضربات ملایم روی عصب مدیان بر سطح مچ زده می‌شود. اگر این ضربه باعث سوزن‌سوزن شدن انگشتان شما و یا تشدید علائم در امتداد عصب میانی (کف دست، انگشت شست، سبابه، میانی و نیمه خارجی انگشت حلقه) شود، جواب این تست برای شما مثبت است.

تست فالن

در تست فالن (Phalen)و فالن معکوس (Reverse Phalen) که به آن‌ها تست خم شدن مچ دست نیز می‌گویند، از شما خواسته می‌شود تا دستان خود را ۹۰ درجه خم کنید و به ‌مدت ۶۰ ثانیه نگه دارید. اگر علائمی مانند بی‌حسی، سوزن ‌سوزن شدن یا درد را در انگشتان خود احساس کنید، تست مثبت است.

تست دورکان

در تست دورکان (Durkan) یا تست فشرده‌سازی کارپال (Carpal Compression Test)، به ‌مدت ۳۰ ثانیه بر روی عصب کارپال فشار وارد می‌شود. اگر بیمار دچار درد یا بی‌حسی در توزیع عصب میانی شود، نتیجه تست مثبت است.

عوارض تنگی تونل کارپال دست چیست؟

• افزایش ضعف دست‌ها که منجر به مشکل در انجام کارهای روزمره می‌شود
• تحلیل رفتن عضلات دست‌ها که می‌تواند درد و گرفتگی عضلانی را افزایش دهد
• کاهش سرعت و کارایی پیام‌های عصبی
• از دست دادن احساس در نوک انگشتان
• کاهش قدرت و هماهنگی در دست‌ها و انگشتان
• در مراحل پیشرفته، آسیب دائمی به توانایی استفاده از دست‌ها و انگشتان

چه افرادی بیشتر در معرض ابتلا به سندروم تونل کارپال هستند؟

مشاغل زیر می‌توانند به‌دلیل حرکت مداوم دست، امکان ابتلا به این سندروم را در افراد افزایش دهند:

• کارگران خط تولید و مونتاژ
• افرادی که به‌صورت مداوم با کامپیوتر کار می‌کنند
• تایپیست‌ها
• نقاش‌ها و تصویرگران
• افراد خانه‌دار
• کارگران ساختمانی و کارهای ساخت‌وساز

افراد با شرایط زیر را می‌توان دارای ریسک ابتلای بالاتری به این سندرم دانست:

• مصرف دخانیات
• مصرف زیاد نمک
• چاقی و سبک زندگی کم‌تحرک
• ضربه یا آسیب به مچ دست که باعث تورم شده است، مانند رگ به رگ شدن یا شکستگی
• عدم تعادل غده هیپوفیز یا غده تیروئید
• آرتروز یا روماتیسم
• مشکلات حرکتی در مفصل مچ دست
• تجمع مایعات در بدن در دوران بارداری یا یائسگی
• ایجاد کیست یا تومور در کانال
• ابتلا به دیابت یا سایر اختلالات متابولیک که مستقیماً بر اعصاب بدن تأثیر می‌گذارد و آن‌ها را در معرض فشار قرار می‌دهد
• خوابیدن مکرر روی مچ دست به ‌صورت خم‌ شده

شدت علائم سندروم تونل کارپال

• CTS  خفیف: در این حالت علائم هر از گاهی در فرد ظاهر می‌شوند و گاهی هم ناپدید می‌شوند. اما مسئله اینجاست که فرد مبتلا به صورت محسوسی متوجه کاهش حس لامسه خود می‌شود.
• CTS  متوسط: در حالت متوسط این بیماری علائم تقریبا همیشه در فرد وجود دارد. ضعیف شدن قسمت شست دست نیز به صورت محسوسی در فرد احساس می‌شود.
• CTS  شدید: در حالت شدید این عارضه علاوه بر این که علائم همواره در فرد وجود دارد. به مرور زمان میزان لامسه نیز کاهش می‌یابد و همچنین ضعف عضلات شست منجر به لاغر شدن آن می‌شود.

روش های پیشگیری از سندرم تونل کارپال مچ دست

• سبک زندگی خود را تغییر دهید و تا جای ممکن از وارد شدن فشار به نواحی حساس مچ دست خود پیشگیری کنید.
• انجام حرکات کششی را فراموش نکنید. زیرا این حرکات می‌تواند در بهبود دامنه حرکتی شما نقش موثری داشته باشد.
• از انجام کارهای سنگین و مضر در یک روز و پشت سر هم اجتناب کنید. شاید بهتر باشد هر از گاهی به خودتان استراحت دهید تا نیرو بگیرید.
• از مصرف ویتامین‌های مورد نظر خود زیر نظر پزشک غافل نشوید.
• کاهش وزن، در صورت اضافه وزن یا چاقی
• درمان بیماری‌هایی که احتمال ابتلا به سندروم تونل کارپال را افزایش می‌دهند.
• در هنگام کار، آرنج‌های خود را بسیار نزدیک یا دور از بدن خود قرار ندهید.
• از قرار دادن مچ دستان خود در سطوح سخت، برای مدت طولانی خودداری کنید
• اطمینان حاصل کنید ابزارهایی که برای کار از آن‌ها استفاده می‌کنید، اندازه‌ای مناسب برای دستان شما داشته باشد.
• در هنگام کار با صفحه کلید، صندلی را در ارتفاع مناسب قرار داده و مچ دستان خود را خم نکنید.
• حالت بدنی خود را بهبود دهید. حالت بدنی اشتباه باعث جلو قرار گرفتن شانه‌ها شده و ماهیچه‌های گردن و شانه را کوتاه می‌کند و اعصاب گردن را تحت فشار قرار می‌دهد.

سؤالات متداول

• آیا استفاده بلندمدت از ماوس و کیبورد می‌تواند باعث بروز سندروم تونل کارپال شود؟

سرعت بالای حرکت مکرر مچ دست، کار با مچ‌های خمیده، قرارگیری نامناسب دست و عدم استراحت دادن به دست‌ها و مچ‌ها ممکن است منجر به CTS در افرادی شود که به‌ طور بلندمدت از رایانه یا لپ ‌تاپ استفاده می‌کنند.

• آیا علائم سندروم تونل کارپال می‌تواند خود به‌ خود از بین برود؟

هنگامی که درد سندرم تونل کارپال آشکار می‌شود، احتمال از بین رفتن علائم آن بدون انجام اقدامات درمانی تقریباً بعید است.

• چه فعالیت‌هایی می‌تواند سندروم تونل کارپال را تشدید کند؟

فعالیت‌هایی مانند کار کردن طولانی ‌مدت با تلفن همراه مانند بازی کردن و ارسال پیام، نقاشی و بافندگی همگی می‌توانند منجر به بدتر شدن علائم سندروم تونل کارپال شوند. اگر در حین انجام این فعالیت‌ها استراحت مناسبی نداشته باشید، التهاب در مچ دست شما افزایش می‌یابد و فشار بیشتری بر عصب میانی وارد می‌کند.

• افراد بیشتر در چه سنی به تنگی تونل مچ دست مبتلا می‌شوند؟

بروز علائم معمولاً در سن ۳۰ سالگی شروع می‌شود. ۷۶ درصد از کل بیماران بین ۴۰ تا ۷۰ سال می‌باشند.

• آیا وضعیت قرارگیری دست با میزان درد سندروم تونل کارپال رابطه دارد؟

بله، ممکن است هنگام نگه داشتن یک شی مانند تلفن، کتاب یا فرمان، هنگامی که مچ دست شما به‌ سمت جلو خم شده و انگشتان شما در وضعیت مشت قرار دارند، درد افزایش پیدا کند.

• چرا علائم سندروم تونل کارپال در دوران بارداری شدت می‌یابد؟

اضافه وزن، دیابت و فشار خون بارداری از موارد تشدیدکننده این سندروم می‌باشند. همچنین میزان بالای هورمون ریلاکسین که باعث شل شدن عضلات لگن و باز شدن دهانه رحم در دوران بارداری می‌شود نیز ممکن است باعث التهاب در تونل کارپال شود و عصب میانی را فشرده کند.

• آیا وضعیت قرارگیری دست با میزان درد سندروم تونل کارپال رابطه دارد؟

بله، ممکن است هنگام نگه داشتن یک شی مانند تلفن، کتاب یا فرمان، هنگامی که مچ دست شما به‌ سمت جلو خم شده و انگشتان شما در وضعیت مشت قرار دارند، درد افزایش پیدا کند.

• چرا علائم سندروم تونل کارپال در دوران بارداری شدت می‌یابد؟

اضافه وزن، دیابت و فشار خون بارداری از موارد تشدیدکننده این سندروم می‌باشند. همچنین میزان بالای هورمون ریلاکسین که باعث شل شدن عضلات لگن و باز شدن دهانه رحم در دوران بارداری می‌شود نیز ممکن است باعث التهاب در تونل کارپال شود و عصب میانی را فشرده کند.

• آیا کودکان نیز به سندروم تونل کارپال مبتلا می‌شوند؟

معمولاً بزرگسالان به سندروم تونل کارپال مبتلا می‌شوند. به‌ ندرت، این اختلال در کودکان گزارش شده است.

• آیا می‌توان از کرم‌های موضعی برای سندروم تونل کارپال استفاده کرد؟

بله، می‌توان از برخی از کرم‌های موضعی برای کاهش درد و تورم استفاده کرد. معمولاً این کرم‌ها برای افراد مبتلا به آرتروز ساخته می‌شوند، اما برای افراد مبتلا به سندروم تونل کارپال نیز موثر می‌باشد.

• مصرف چه ویتامینی برای سندروم تونل کارپال مفید است؟

طبق تحقیقات انجام‌شده، استفاده از ویتامین B6 می‌تواند برای کنترل علائم در بیماران مبتلا به سندرم تونل کارپال مؤثر باشد

• چه غذاهایی علائم تونل کارپال را تسکین می‌دهند؟

مواد غذایی مانند فلفل‌دلمه‌ای قرمز، اسفناج، ماهی سالمون و گردو می‌توانند درد و تورم را کاهش دهند.

• آیا پیاده‌روی برای بیماران مبتلا به سندروم تونل کارپال مفید است؟

پیاده‌روی یک روش قدیمی و مؤثر برای افزایش جریان خون در بدن است. هرچه بیشتر به‌طور مداوم ورزش کنید، شانس شما برای کاهش درد عصبی بیشتر است.

• علائم سندروم تونل کارپال بیشتر در کدام انگشتان احساس می‌شود؟

علائمی همچون گزگز و بی‌حسی معمولاً در انگشتان شست، اشاره، وسط یا حلقه احساس می‌شود، اما انگشت کوچک تحت تأثیر قرار نمی‌گیرد.

• اگر سندرم تونل کارپال درمان نشود چه اتفاقی می افتد؟

برای به دست آوردن نتایج مثبت در درمان سندرم تونل کارپال باید تشخیص قطعی داده شود. در صورت عدم درمان آسیب و یا تاخیر در درمان، آسیب عصبی پیشرفته رخ می‌دهد و مشکلات جدی در درمان آن ایجاد می‌شود. در نتیجه این وضعیت، ناتوانی یا آسیب دائمی ممکن است رخ دهد.

• آیا سندرم تونل کارپال یک بیماری ارثی است؟

سندرم تونل کارپال یک بیماری ارثی نیست.

تمرینات و حرکات کششی برای درمان سندروم تونل کارپال

یکی از بازوها را در قسمت جلوی بدن خود و تا ارتفاع شانه ها به صورت صاف دراز کنید و نگه دارید.

مچ دست را به عقب خم کنید، انگار علامت ایست را ایجاد کرده اید. ۱۵ ثانیه نگه دارید، رها کنید.

با استفاده از دست مخالف خود، انگشت شست خود را به سمت عقب فشار دهید تا زمانی که کشش ملایمی را احساس کنید.

توپ را در یک دست بگیرید، ۵ ثانیه فشار دهید و رها کنید.

حرکات ساده مچ دست در تمامی جهات بصورت بالا و پایین، به بغل و چرخشی

حرکت باز و بسته کردن دست است و باعث حرکت تاندون در کانال کارپ می شود.

نزدیک کردن کتف‌ها بهم و نگه داشتن آنها حدود ۱۰ ثانیه و تکرار آن

یک وزنه سبک در دست بگیرید و مچ خود را از حالت خم به بالا بیاورید.

سمیه حسنی؛ مدرس دانشگاه و فدراسیون

کارشناس ارشد آسیب‌شناسی و حرکات اصلاحی